Fonds spécial de solidarité

Le Fonds Spécial de Solidarité (FSS) permet aux patients se trouvant dans une situation médicale très grave de continuer à se soigner lorsque des prestations médicales particulièrement coûteuses ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale ou, dans certains cas, que la partie restant à charge du patient après l’intervention d’une assurance privée ou collective reste très onéreuse.

Le FSS a beaucoup évolué depuis sa création en 1990. Il peut intervenir de façon résiduaire (c’est à dire en dernier recours) dans les coûts de prestations de santé dans les situations suivantes :

• Indications rares (donc thérapies rares comme, par exemple, un traitement de chimio prescrit pour une maladie autre que le cancer),

• Affections rares,

• Maladies rares nécessitant des soins continus,

• Techniques médicales  innovantes,

• Enfants malades chroniques âgés de moins de 19 ans,

• Soins délivrés à l’étranger sur prescription d’un médecin spécialiste dans le traitement de la maladie en Belgique et avec accord préalable du médecin-conseil.

Le Fonds Spécial de Solidarité dispose d’un budget limité, ce qui explique que les interventions sont déterminées au cas par cas et sur base de conditions très strictes.

Conditions d’intervention du FSS

Le Fonds Spécial de Solidarité (FSS) intervient pour des prestations médicales qui ne sont pas remboursées par l’assurance maladie belge ou n’importe quelle autre législation et pour lesquelles une demande a été introduite auprès du collège des médecins-directeurs de l’INAMI.

Dans le cadre de prestations très chères, le Fonds Spécial de Solidarité peut intervenir pour la partie restante après intervention d’une assurance privée ou collective.

Il est important de retenir que le FSS n’intervient que de façon résiduaire, c’est à dire lorsque toutes les autres possibilités d’intervention ont été épuisées.

Les prestations de santé

Elles doivent répondre simultanément aux conditions suivantes :

• Être onéreuses ;

• Viser une affection rare portant atteinte aux fonctions vitales ou fortement invalidante ;

• Présenter une valeur scientifique et une efficacité largement reconnues par les instances médicales faisant autorité ;

• Avoir dépassé le stade expérimental ;

• Être prescrites par un médecin spécialisé dans le traitement de l’affection concernée et autorisé à pratiquer en Belgique ;

• Être absolument indispensables sur le plan médico-social du fait qu’il n’existe aucune alternative acceptable en matière de diagnostic ou de thérapie dans le cadre de l’assurance soins de santé obligatoire.

Hormis le fait qu’il doit s’agir de prestations dispensées pour des indications rares ou des affections rares ou encore qu’il doit s’agir de techniques médicales innovantes, celles-ci doivent de surcroît répondre pour chacune d’entre elles à toute une série de conditions.

Les enfants malades chroniques

S’ils sont âgés de moins de 19 ans, tous les coûts supplémentaires liés au traitement médical sont pris en charge par le Fonds dès le moment où ces coûts atteignent un montant de 650 EUR.

Par enfant malade chronique, on entend l’enfant qui souffre :

• d’un cancer,

• d’une insuffisance rénale dialysée,

• d’une autre maladie menaçant la vie et qui nécessite un traitement continu de 6 mois au moins ou un traitement répétitif de durée identique.

Solidaris – Mutualité socialiste, dans le cadre de son assurance complémentaire, a mis en place une aide spécifique pour les enfants gravement malades intitulée « Médi’Kids » , cette aide peut intervenir dans le cas où le Fonds spécial de solidarité ne prends pas en charge les soins de ces enfants. Pour la constitution d’un dossier Médi’kids, n’hésitez pas à contacter le centre de service social de votre mutualité.

Les soins délivrés à l’étranger

Le Fonds peut prendre en charge les frais médicaux des bénéficiaires dans des cas dignes d’intérêt pour des prestations de santé dispensées à l’étranger pour lesquelles le médecin-conseil a préalablement donné son accord ainsi que les frais de voyage ou de séjour du bénéficiaire et, éventuellement (sur base d’un certificat médical démontrant la nécessité d’être accompagné), ceux de la personne qui l’accompagne. Les soins doivent être  prescrits par un médecin spécialiste belge et avoir obtenu l’accord préalable du médecin-conseil avant leur dispensation.

Cas particulier des travailleurs indépendants

Seuls les travailleurs indépendants qui sont couverts en matière de petits risques via l’assurance obligatoire (*) peuvent obtenir une intervention pour tous les risques auprès du Fonds Spécial de Solidarité.  A défaut, le FSS n’interviendra jamais pour une prestation non couverte par les gros risques.  Le fait de payer une cotisations d’assurance libre pour les petits risques ne vous couvre donc pas pour ceux-ci auprès du FSS.

Démarches pour obtenir une aide du FSS

La demande d’intervention du Fonds Spécial de Solidarité doit être introduite par recommandé, ou par tout autre moyen permettant de déterminer avec certitude la date d’introduction de celle-ci, auprès du médecin-conseil de la mutualité.  Cette demande n’est valable qui si elle répond à certaines conditions  précises et que le dossier comporte les éléments suivants :

• une prescription établie par un médecin,

• un rapport médical circonstancié,

• un devis ou une facture détaillée des frais,

• une déclaration sur l’honneur du bénéficiaire attestant qu’il ne peut obtenir le remboursement de ces prestations par aucune autre voie,

• une feuille de renseignements.

Le médecin-conseil fait parvenir, endéans les 30 jours de la réception, le dossier complet au Collège des médecins-directeurs  de l’INAMI.  C’est le Collège des médecins-directeurs qui décide d’accorder des interventions et qui en fixe le montant.

Si le Collège des médecins directeurs décide immédiatement de l’intervention sur la base d’une facture, l’organisme assureur (votre mutualité) paie le montant accordé au bénéficiaire ou au dispensateur de soins endéans un délai de 15 jours ouvrables.

Si le Collège émet un accord de principe et que le médecin-conseil de l’organisme assureur détermine le montant alloué selon les modalités prévues par le Collège des médecins directeurs après vérification de la facture, l’organisme assureur paie ce montant au bénéficiaire ou au dispensateur de soins endéans un délai de 20 jours ouvrables.

Le délai de prescription est de 3 ans après la fin du mois au cours duquel les prestations ont été dispensées. A noter qu’en cas de décision défavorable du Fonds Spécial de Solidarité, une procédure au Tribunal du travail est toujours possible.  De plus pour les enfants gravement malades, Solidaris – Mutualité socialiste peut intervenir en cas de refus du FSS via son service « Medi’Kids ».

N’hésitez pas à contacter le centre de service social de votre mutualité pour obtenir toute l’aide utile à la constitution de votre dossier. ​​​

Solidaris