Quels sont les différents stades des lésions dues aux papillomavirus ?
Il existe différentes formes de lésions du papillomavirus humain, certaines dites « de bas grade », d’autres dites « de haut grade ». A quoi correspondent-elles et quels sont les traitements adaptés ? Les papillomavirus humains (ou HPV pour Human Papilloma Virus) sont des virus très communs qui peuvent infecter la peau et les muqueuses.
La plupart des infections par les papillomavirus ne donnent aucune lésion. Dans 90 % des cas, l’infection est transitoire et s’élimine naturellement en une à deux années après la contamination sexuelle. Dans 10% des cas, l’infection persiste et peut entraîner des lésions appelées dysplasies au niveau de la muqueuse du col. On parle alors de lésions potentiellement malignes ou lésions précancéreuses.
Dans 75% des cas ces lésions ont disparu en un an.
En France, une étude épidémiologique parue en 2009 a montré que 82 % des cancers invasifs du col de l’utérus étaient associés aux HPV 16 et 18.
La vaccination, qui prévient les infections à HPV 16 et 18, reste le meilleur moyen d’enrayer ces virus. Actuellement, il y a pourtant une baisse des vaccinations et une augmentation des frottis anormaux, selon le docteur Catherine Scarabin, gynécologue.
Le vaccin Gardasil®, commercialisé en France depuis 2006, est indiqué dans la prévention des condylomes (pour lesquels les HPV 6 et 11 sont impliqués) et du cancer du col de l’utérus (dont les HPV 16 et 18 sont responsables). A la différence des HPV 16 et 18, les HPV 6 et 11 ne sont pas oncogènes.
Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) préconise depuis 2012 que la vaccination HPV des jeunes filles « [soit pratiquée] entre les âges de 11 et 14 ans ». Un rattrapage est possible jusqu’à 20 ans (c’est-à-dire 19 ans révolus). Depuis 2012, cette vaccination « n’est plus sous-tendue par la notion de l’âge de début de l’activité sexuelle » même si, précise le HCSP, « le vaccin sera d’autant plus efficace que les jeunes filles n’auront pas encore été infectées par les papillomavirus ciblés par la vaccination ».
Qu’est-ce qu’une dysplasie du col de l’utérus ?
Une vingtaine de papillomavirus humains sont à l’origine d’anomalies cellulaires modérées ou sévères, de lésions précancéreuses et de cancers.
Des anomalies cellulaires non classables, appelées ASCUS, sont aussi observées à l’issue du frottis sans pour autant être des dysplasies. Elles peuvent être bénignes ou annoncer une dysplasie. Le gynécologue procède à un contrôle dans les six mois ou alors réalise une colposcopie directement pour les personnes à risques. Cet examen permet de visualiser les lésions à l’aide d’une loupe grossissante et de « colorants ».
Une dysplasie ou lésion du col utérin correspond à une désorganisation de l’architecture et de la maturation des cellules de l’épithélium malpighien (la couche superficielle recouvrant le col de l’utérus). Les cellules se multiplient et les noyaux cellulaires prennent un aspect atypique.
Pour se multiplier, le HPV doit pénétrer dans les cellules les plus jeunes de l’épithélium (cellules basales) qui se multiplient rapidement. Ces cellules constituent la couche cellulaire la plus profonde de l’épithélium. En effet, les cellules les plus vieilles et les cellules mortes sont les couches les plus superficielles qui sont éliminées régulièrement.
La dysplasie de faible grade correspond à une transformation des cellules les plus superficielles du col de l’utérus et la dysplasie de haut grade à celles des couches plus profondes.
Qu’est-ce qu’une dysplasie légère ?
Une dysplasie légère ou lésion de bas grade encore appelée CIN1 (pour Cervical Intra épithélial Neoplasia de grade 1) est un terme histologique, c’est-à-dire qu’on ne peut l’affirmer qu’après avoir fait une biopsie sous contrôle colposcopique.
Il s’agit d’une sorte de verrue plate présente sur le col qui est due à une infection par le papillomavirus (HPV). Les anomalies des cellules sur la biopsie sont étendues uniquement sur le bas de la muqueuse.
Le traitement de ce type de lésion ne doit s’envisager en général qu’après une période de surveillance de 18 mois et dans tous les cas après une confrontation des résultats du frottis initial, de la colposcopie, de la ou des biopsies.
« Le frottis donnera des informations sur un échantillon de cellules tandis que la biopsie analysera toute l’épaisseur de la muqueuse et sera donc plus précis. La biopsie est pratiquée en fonction du résultat de la colposcopie (examen du col à l’aide d’une loupe) », précise le docteur Scarabin, gynécologue.
60% des dysplasies de bas grade vont disparaître. Selon, le docteur Scarabin, « le surtraitement a des effets iatrogènes et il ne faut surtout pas s’empresser d’envisager le laser pour une lésion de bas grade. Le traitement n’est pas systématique, bien au contraire il est important de laisser du temps : deux ans environ de surveillance ».
Comme l’herpès, une fois que le HPV a réussi à rentrer dans les cellules et même si la dysplasie qu’il a générée disparaît, ce virus reste à vie dans le corps.
Ce sont nos anticorps qui se chargent de lutter contre le virus. Mais en cas de baisse de l’immunité, le HPV peut à nouveau se glisser dans les cellules.
Qu’est-ce qu’une dysplasie modérée ?
Une dysplasie modérée ou aussi appelée CIN2 (pour Cervical Intra épithélial Neoplasia de grade 2), est un ensemble de lésions qui se situent entre la dysplasie légère et sévère. Mais alors que les CIN1 sont des lésions qui régressent le plus souvent spontanément, les CIN2 montrent déjà un degré de transformation qui nécessite le plus souvent une prise en charge thérapeutique identique à celle des dysplasies sévères.
Les anomalies des cellules sur la biopsie sont étendues sur toute la moitié de la muqueuse.
Le traitement de ce type de lésion ne doit s’envisager en général qu’après une confrontation des résultats du frottis initial, de la colposcopie, de la ou des biopsies et de l’âge de la patiente, car chacun de ces éléments peut influencer la probabilité d’évolution de ce type de lésion et les modalités de son traitement.
Le traitement aboutit à une destruction des cellules atteintes soit par la chaleur (vaporisation laser), soit par le froid (cryothérapie). La chirurgie, une conisation (voir ci-dessous) peut aussi être proposée en cas de lésions dispersées.
Qu’est-ce qu’une dysplasie sévère ?
La dysplasie sévère, ou lésion de haut grade, encore appelée CIN3 (pour Cervical Intra épithélial Neoplasia de grade 3) se forme après un contact avec un papillomavirus potentiellement oncogène. Les cellules infectées peuvent perdre leur propre système de régulation de leur division et ainsi se diviser plus rapidement et perdre progressivement leur contrôle.
Les anomalies des cellules sur la biopsie sont étendues sur toute la hauteur de la muqueuse. Ce type de lésion peut régresser également spontanément, en revanche, la possibilité que ces lésions progressent vers un cancer invasif du col est plus élevée. Il faut donc rapidement envisager une prise en charge thérapeutique.
Une colposcopie ainsi qu’une biopsie doivent être effectuées afin de confirmer le diagnostic. Plusieurs interventions chirurgicales sont possibles :
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La résection à l’anse diathermique consiste à enlever les cellules anormales avec un fil électrique fin et arqué. Ce traitement peut être fait sous anesthésie générale ou locale.
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La conisation permet d’enlever la partie du col où se trouve la lésion. Elle se fait sous anesthésie générale. C’est le chirurgien qui décidera s’il utilise un bistouri normal ou électrique ou un bistouri laser.
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